Neoplasia del testicolo

HOME > UROLOGIA È QUI PER VOI > NEOPLASIA DEL TESTICOLO

Tumori del testicolo

Introduzione

Grazie ai recenti sviluppi conseguiti nel trattamento dei tumori del testicolo, la mortalità dovuta a questa malattia è diventata più rara. La guarigione dipende dalla diagnosi precoce, dal tempestivo trattamento della lesione primaria, dalla rigorosa classificazione del tumore e dalla giusta impostazione del trattamento iniziale. E’ inoltre indispensabile effettuare un regolare follow-up per poter tempestivamente individuare recidive e trattare eventuali esiti della chemioterapia.

Entità della patologia

Nel corso del XX secolo l’incidenza dei tumori del testicolo è aumentata e questa neoplasia è oggi la più frequente in assoluto fra gli uomini d’età compresa tra i 25 ed i 34 anni. Si calcola, infatti, che un uomo su 500 può sviluppare questa malattia all’età di 50 anni. Tuttavia, questo tumore è raro negli uomini di origine africana. Il tasso di mortalità raggiunge il picco massimo tra i professionisti, i dirigenti e gli impiegati, mentre nella classe operaia si ha una bassa incidenza di tumori testicolari.

Eziologia

Gli uomini con anamnesi di criptorchidismo (testicoli ritenuti) hanno maggiori probabilità di andare incontro a tumori maligni del testicolo rispetto alla popolazione normale. Circa il 10% dei tumori del testicolo è dovuto a testicoli ectopici; il rischio è sei volte maggiore per i testicoli rimasti in sede intra-addominale rispetto ai testicoli che risultano troppo in basso rispetto alla sede naturale. Di conseguenza, si consiglia sempre l’asportazione dei testicoli ritenuti se non si riesce a riportarli all’interno dello scroto. Il 25% dei pazienti con ambedue i testicoli ectopici che sviluppa un tumore in un testicolo, tenderà a sviluppare un tumore anche nell’altro. Quando un testicolo non risulta ben posizionato all’interno dello scroto, il 20% dei tumori che si sviluppa sarà localizzato nel testicolo controlaterale in posizione normale. I tumori del testicolo si sviluppano con maggiore facilità in testicoli che sono atrofici in seguito ad orchidopessia, torsione o trauma. L’incidenza di questi anomalie e quindi (probabilmente) il rischio di tumore del testicolo è maggiore nei maschi esposti ad ormoni esogeni in fase prenatale.

Diagnosi

La diagnosi di tumore del testicolo può essere problematica per diversi motivi. Anche se il tumore si presenta solitamente come un nodulo indolore, può essere erroneamente scambiato per un’epididimite quando il testicolo gonfio risulta dolente al tatto. Infatti, circa il 10% degli uomini con tumore del testicolo accusa dolore sin dall’inizio. Molti di questi testicoli mostrano segni di emorragia all’esame anatomo-patologico. Un modesto sanguinamento all’interno o in prossimità del tumore può causare dolore ed improvviso gonfiore. Il successivo riassorbimento può poi spiegare la scomparsa del gonfiore, che può coincidere con la terapia antibiotica e rafforzare in tal modo l’errata diagnosi di infezione. La sensazione di dolore può inoltre indurre in inganno il medico che provvederà a curare il disturbo come infiammazione.

Nel 20% dei casi si registrano eventi traumatici, recenti o remoti, e questa “falsa pista” potrebbeportare ad una errata diagnosi. Un pregresso intervento chirurgico al testicolo o al canale inguinale può rendere più difficile l’interpretazione dei reperti e può alterare il tipo di diffusione linfatica. L’orchidopessia, ad esempio, può talvolta deviare le metastasi verso i linfonodi inguinali od iliaci e il linfedema che ne consegue può causare gonfiore in una gamba, che è la caratteristica di questo tipo di intervento.

Il paziente che ha già avuto un tumore del testicolo ha un rischio notevolmente aumentato di sviluppare un tumore controlaterale. Per questo motivo a tutti i pazienti già operati viene consigliato di esaminare periodicamente il testicolo rimasto. Inoltre, a tutti i pazienti sterili o con anamnesi di testicolo ritenuto o atrofico, viene proposto di sottoporsi a biopsia per monitorare il carcinoma in situ.

Esame obiettivo

Un attento esame del testicolo resta il metodo migliore per individuare l’eventuale presenza di un tumore. E’ meglio iniziare l’esame dei testicoli tenendo il paziente in posizione eretta. In presenza di un tumore, infatti, il testicolo tende a scendere più in basso rispetto alla norma, mentre in caso di lesioni infiammatorie o di torsione tende a sollevarsi. Con il paziente in posizione supina, si può valutare l’intero profilo del corpo del testicolo per controllare la consistenza e la localizzazione di eventuali indurimenti. Un tumore è inizialmente identificabile come un rigonfiamento compatto o duro nel corpo del testicolo, e, successivamente, come un ingrossamento del testicolo che risulta relativamente pesante. Inoltre, il tumore fa perdere al testicolo la sua normale sensibilità quando lo si schiaccia leggermente. L’elemento più affidabile per l’individuazione del tumore è dato dalla compattezza anomala del corpo del testicolo; tuttavia può insorgere una difficoltà quando il tumore è situato nel solco fra il testicolo e l’epididimo. In questi casi l’ecografia scrotale servirà a confermare la diagnosi.

Se la diagnosi non è ancora definitiva, si consiglia di eseguire l’esplorazione chirurgica del testicolo. La diagnosi differenziale comprende: epididimite, torsione, tubercolosi, orchite gommosa e granulomatosa. L’esperienza suggerisce di esplorare tutti i rigonfiamenti testicolari non transillumabili, a meno che non si tratti di un rigonfiamento strettamente limitato all’epididimo o vi siano cellule di pus nell’urina tale da confermare la diagnosi di epididimite.

Talvolta, i pazienti presentano un tumore maligno germinale metastatico senza riuscire a palpare alcun tumore primario in ambedue i testicoli. Molti pazienti accusano dolori addominale e sintomi sistemici, indici di malattia avanzata. La biopsia dei linfonodi cervicali o addominali ingrossati o del polmone consente di formulare una diagnosi, così come il riscontro di livelli elevati dei marker sierici, che devono sempre venir controllati in questi pazienti. Nei pazienti che hanno avuto episodi di atrofia testicolare, mediante esame istologico si possono rivelare evidenze di un tumore primitivo microscopico. Anche se il tumore primitivo può scomparire lasciando solo una cicatrice, con la biopsia è possibile, in alcuni casi, rilevare la presenza di un carcinoma in situ.

Marker tumorali

Tre quarti dei tumori delle cellule germinali non seminomatosi (NSGCT) producono alfa-fetoproteina (AFP) e gonadotropina corionica beta umana (beta-hCG). Prima di esplorare il testicolo si deve sempre dosare l’AFP e la Beta-hCG. Dopo l’asportazione del testicolo, queste analisi del sangue devono essere effettuate regolarmente ogni 2 settimane fino a quando non risultano nella norma, e poi ad ogni visita di controllo (follow-up).

Classificazione istologica

La classificazione istologica dei tumori del testicolo è la seguente:

Seminoma

Teratoma (tumori delle cellule germinale non seminomatosi)
- TD : teratoma differenziato (teratoma)
- MTI: teratoma maligno intermedio (teratocarcinoma)
- MTU: teratoma maligno indifferenziato (carcinoma embrionale)
- MTT: teratoma maligno trofoblastico (coriocarcinoma)

Tumore misto: un tumore maligno costituito da un insieme di seminoma e teratoma

Classificazione in stadi della malattia

Le metodiche di imaging non invasive rappresentano il migliore strumento per la classificazione dello stadio del tumore. La tomografia computerizzata (TAC) permette una valutazione precisa delle dimensioni e del limite superiore delle masse dei linfonodi para-aortici e riesce ad individuare metastasi polmonari e mediastiniche non visibili mediante la radiografia convenzionale. Dato che il volume delle metastasi incide sulla risposta terapeutica, questo tipo di indagine viene incluso nel sistema di stadiazione clinica

Stadio Definizione

I Nessuna evidenza di metastasi

IM Aumento dei marker sierici senza altre prove di metastasi

II Metastasi linfonodali addominali

A Diametro < 2 cm

B Diametro 2-5 cm

C Diametro > 5 cm

III Metastasi linfonodali sopradiaframmatiche

M Mediastiniche

N Sopraclavicolari, cervicali o ascellari

O Nessuna malattia addominale

IV Metastasi extralinfatiche

L1 < 3 metastasi polmonari

L2 > 3 metastasi polmonari tutte di diametro < 2 cm

L3 > 3 metastati polmonari, una o più di diametro > 2 cm

H+ Metastasi epatiche

Br+ Metastasi cerebrali

Bo+ Metastasi ossee

La distribuzione ed il volume delle metastasi è di capitale importanza per la pianificazione delle strategie terapeutiche da adottare.

Trattamento

Le variabili più importanti che incidono sull’esito del trattamento dei tumori del testicolo sono il volume del tumore ed i livelli dei marker sierici all’atto della manifestazione.

E’ stato inoltre rilevato che una diagnosi differita incide sullo stadio clinico della malattia. L’importanza di una diagnosi tempestiva si riflette sulla prognosi negativa della malattia metastatica avanzata e sulle elevate concentrazioni sieriche di AFP e/o Beta-hCG nonché sulla possibilità di evitare la chemioterapia se il tumore è limitato al testicolo. Al fine di ottenere la guarigione di pazienti con metastasi voluminose ed elevati livelli di marker, è necessario istituire un ciclo di chemioterapia più intensiva di quella prevista per pazienti con un piccolo carico tumorale. L’esclusione assoluta della chemioterapia nella malattia in stadio I e l’esclusione di una chemioterapia molto tossica in pazienti con malattia metastatica è particolarmente auspicabile in pazienti che abbiano ancora davanti a sé molti decenni di vita, nei quali è importante correlare la morbilità al trattamento, compreso il recupero della fertilità. L’essenza del moderno trattamento dei tumori del testicolo consiste nell’ottenere il massimo beneficio con la minima tossicità.

Esplorazione chirurgica ed orchiectomia

L’approccio chirurgico ideale per un tumore del testicolo consiste in un’incisione inguinale per rimuovere il testicolo ed il funicolo spermatico. In questa epoca caratterizzata da una chemioterapia efficace, un approccio leggermente più liberale rispetto all’orchiectomia scrotale è accettabile, ma è preferibile optare per un approccio a livello inguinale. Una volta che siano disponibile i risultati dell’esame istopatologico del testicolo, è possibile classificare il tumore e predisporre quindi il trattamento più idoneo.

Seminomi

I seminomi tendono a presentarsi nei primi stadi della malattia, per cui si possono ottenere elevate percentuali di successo con la radioterapia. La percentuale di recidive per lo stadio I è risultata pari al 4,4% e la mortalità specifica pari solo al 2,1%. Le recidive sono risultate equamente distribuite tra linfonodi sopradiaframmatici e campi polmonari, mentre si sono registrati casi di recidive in altre sedi. La maggior parte delle recidive viene risolta con la chemioterapia. Basso, sia pur trascurabile, il tasso di morbilità conseguente alla radioterapia: dopo il trattamento, il 6% dei pazienti è risultato affetto da ulcera peptica. L’effetto della radioterapia sui seminomi in stadio II dipende dal volume del tumore. Normalmente, si consiglia l’uso della radioterapia nei pazienti allo stadio IIA e IIB, mentre per i pazienti allo staio IIC si dovrà ricorrere alla chemioterapia.

Il seminoma metastatico (stadio III e IV) è estremamente sensibile alla chemioterapia e si raggiungono ottime percentuali di sopravvivenza avvalendosi delle associazione farmacologiche usate per trattare i non seminomi testicolari in stadio avanzato. Circa il 91% riesce a sopravvivere liberandosi della malattia in capo a 12-73 mesi (media di 36 mesi).

Tumori delle cellule germinali non seminomatosi (NSGCT): stadio I

I NSGCT allo stadio clinico I possono venir curati con la sola orchiectomia; in un arco di tempo da 2 a 3 vengono registrate recidive nel 27% dei casi, per lo più comparse entro il primo anno. Mediante un buon monitoraggio circa due terzi dei pazienti con NSGCT in stadio I riescono ad evitare di sottoporsi ad ulteriori trattamenti dopo l’orchiectomia ed il tasso di sopravvivenza sfiora il 100%. Si è registrata una percentuale di recidive più elevata nel carcinoma embrionale rispetto al teratocarcinoma, nonché in presenza di invasione vascolare o linfatica. Un’attenta valutazione istologica permette di identificare un gruppo di pazienti, circa il 20% del totale, più soggetti a recidive. Con ulteriori due cicli di chemioterapia si riesce a prevenire eventuali recidive in quasi tutti i pazienti ad alto rischio.

NSGCT: stadio II

Il trattamento dell’NSGCT agli stadi IIA e IIB è controverso. Negli Stati Uniti, la dissezione linfonodale radicale è il trattamento iniziale preferito, con la prospettiva di evitare la chemioterapia nei pazienti guariti dopo l’intervento chirurgico. Il tasso generale di sopravvivenza è del 98% circa, anche se alla fine circa il 50% dei pazienti ha dovuto sottoporsi a chemioterapia. Quando i pazienti con malattia allo stadio clinico II ricevono una chemioterapia primaria dopo l’intervento di orchiectomia, il 17% dei pazienti allo stadio IIA ed il 39% di quelli nello stadio IIB deve poi essere sottoposto ad intervento di linfoadenectomia per masse residue post-chemioterapia. Il 97% risulta sano in un periodo medio di 5 anni di follow-up.

NSGCT: stadi III e IV

Chemioterapia

La chemioterapia è il trattamento preferenziale nei pazienti con malattia metastatica e la disponibilità di una chemioterapia efficace nel trattamento del tumore del testicolo è uno dei progressi più significativi in oncologia. Un altro importante traguardo è stato raggiunto con l’introduzione dell’associazione di vinblastina e bleomicina (VB). L’associazione di cisplatino e VB (PVB) ha permesso la guarigione di circa il 75% dei pazienti e, per diversi anni, è stata la forma di chemioterapia più largamente utilizzata in pazienti con teratoma maligno metastatico. L’associazione di bleomicina, etoposide e cisplatino (BEP) viene considerata come il trattamento di prima linea, avendo un’efficacia pari a quella della PVB, con il vantaggio di essere meno tossica.

Linfoadenectomia para-aortica

Un quarto dei pazienti che portano a termine il ciclo di chemioterapia per una malattia in stadio avanzato, presenta messe residue nella regione paraaortica, nel torace o in entrambe le sedi. Si è infatti riscontrato che, in un caso su cinque, questo tessuto, una volta resecato, contiene un tumore maligno residue indifferenziato (MTU). I reperti istologici incidono molto sulla prognosi, come pure l’escissione chirurgica radicale. Prospettive peggiore invece per i pazienti con MTU residuo, dei quali solo la metà è riuscita a sopravvivere dopo un’escissione completa. Non è chiara l’importanza di tralasciare un teratoma differenziato, anche se dalle prove risulta che questo tessuto è instabile.

Effetti collaterale della terapia

Perdita dell’eiaculazione

La perdita dell’eiaculazione in seguito a linfoadenectomia para-aortica è causata dalla recisione dei nervi simpatici che si trovano accanto ai grossi vasi o alla rimozione del plesso ipogastrico immediatamente al di sotto della biforcazione dell’aorta. Con una tecnica chirurgica che lascia intatti i nervi, si riesce ad ottenere una significativa riduzione della disfunzione giaculatoria. E’ stato osservato che la perdita dell’eiaculazione si verifica molto più spesso dopo la dissezione bilaterale (46%) che non dopo la dissezione unilaterale (14%) ed è in relazione con le dimensioni della massa escissa. E’ stata registrata la ricomparsa dell’eiaculazione dopo l’uso di farmaci, quali l’efedrina o l’imipramina, come pure dopo l’elettroeiaculazione.

Infertilità

Molti uomini affetti da tumori del testicolo sono sterili, ma non è sempre chiaro se questa sterilità sia antecedente allo sviluppo del tumore o sia imputabile al tumore stesso o al trattamento adottato. Al momento della visita, solo in un quarto di questi uomini il liquido seminale presenta valori normali e in un altro quarto di questi pazienti mediante la biopsia testicolare si rilevano alterazioni irreversibili della spermatogenesi. Negli altri uomini vi è la possibilità di raggiungere una spermatogenesi normale, per cui è molto importante in questi casi, ridurre la tossicità del trattamento. Le associazioni chemioterapiche utilizzate per il trattamento di tumori metastatici del testicolo, come la BEP, offrono buone possibilità di recupero della spermatogenesi dopo un periodo di 1-2 anni. E’ importante individuare i pazienti che si trovano esposti ad un rischio elevato di perdita dell’eiaculazione, in modo da predisporre l’analisi seminale e la crioconservazione dello sperma. Si sono ottenuti ottimi risultati con l’inseminazione artificiale con liquido seminale crioconservato.

Conclusioni

La messa a punto di una chemioterapia efficace ha avuto un profondo impatto sulla prognosi di pazienti con tumore del testicolo e sulla filosofia globale del trattamento. Questo fattore, unitamente alla disponibilità di tecniche di stadiazione non invasive sempre più perfezionale, ha facilitato il trattamento dei non seminomi testicolari di stadio I. La chirurgia svolge un ruolo importante per i pazienti affetti da NSGCT avanzato trattati con chemioterapia: le masse residue richiedono l’escissione in circa il 25% dei pazienti. L’intervento chirurgico post-chemioterapia ha un ruolo sia terapeutico, sia diagnostico: i pazienti che hanno subito un’escissione completa hanno una prognosi significativamente migliore rispetto a quelli in cui è rimasta parte del tessuto. E’ estremamente gratificante vedere che la grande maggioranza di questi uomini riesce a guarire da una malattia che, solo 20 anni fa, non raramente portava alla morte.